@所有人 這些因素，影響你的醫保報銷比例_藥品_目錄_醫生

@所有人 這些因素，影響你的醫保報銷比例

作者:中國醫療保險

哪些醫療費用醫保不能報銷？

為啥有時候醫生開具了醫保目錄內的藥品，醫保沒給報銷？

為什麼某一次的醫療費報銷並沒有那麼多？

為什麼我之前使用這種藥品可以醫保報銷，現在不可以了？

這些是不是小夥伴們

經常提到的問題？

   搜

其實，影響醫保報銷比例的因素是很多的。

醫療費用報銷的多少，與報銷比例、起付線、封頂線、醫保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等息息相關。

如果參保人某一次的醫療費報銷不多，可能是因為使用了醫保目錄外的藥品和項目、不屬於醫保目錄限制支付範圍、使用了集中帶量采購非中選藥品等原因造成的。

關於醫保報銷比例的問題

今天，小保給大夥來解答

可能影響醫保報銷的還有這幾個因素↓↓↓

使用了醫保目錄外的藥品和項目

醫保“三大目錄”是醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄的統稱。參保人員在定點醫院發生的符合醫保三大目錄的相關醫療費用，醫療保險基金按規定予以支付。

我們知道，醫保藥品目錄由國家醫保局建立完善動態調整機制，原則上每年調整一次，將符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件的藥品納入目錄範圍內進行管理。納入醫保藥品目錄的費用，按照國家規定由醫保基金支付。

不屬於醫保目錄可以報銷的疾病範圍

為了有效維護基金安全、防止藥品濫用，有部分目錄內藥品醫保報銷限定了醫保基金支付範圍，使用這種藥有些病能報銷，有些病不能報銷，需要醫生根據病情進行判斷。

在醫生為參保患者開具藥品處方時，會同步告知是否符合醫保支付條件，符合條件的藥品可同步納入醫保支付。

舉個例子

張阿姨患有“乙型肝炎”，在醫院就醫時，醫生為其開具了恩替卡韋顆粒，因恩替卡韋顆粒屬於乙型肝炎的治療藥品，且醫保基金支付範圍為“限乙型肝炎”，故張阿姨此次藥品費用可按規定由納入醫保報銷。如張阿姨因患“丙型肝炎”使用恩替卡韋顆粒，則該藥品費用屬於自費。

使用了非中選藥品

國家組織開展藥品集中帶量采購，藥品一旦中選，價格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負擔，而非中選藥品價格遠遠高於中選藥品。

在集采有效期內的集采品種一般以藥品中選價格設立醫保支付標准，參保人如果使用非中選藥品，超出中選藥品價格的部分需個人負擔。

所以，這也是為什麼有的參保人在使用某批次集中帶量采購藥品的時候，因部分集中帶量采購非中選藥品報銷比例金額降低，而出現自付費用上的差額。

舉個例子

   搜

劉叔叔是廣州職工醫保退休人員，去某三級醫院看門診，醫生為其開具美托洛爾緩釋片（規格：47.5mg/片）進行治療。因美托洛爾緩釋片屬於國家第七批集采品種藥品，所以，劉叔叔選擇集采中選藥品和非中選藥品，藥品的醫保報銷金額會存在不同，具體見下表：

醫保對定點醫院也有要求，要優先使用醫保目錄內藥品、集采中選藥品，定點醫院使用目錄外藥品、診療項目、醫用耗材及開具集采非中選藥品，都要履行告知義務，須經參保患者同意。

建議參保人就醫時，與醫生加強溝通，盡量使用醫保目錄內藥品、診療項目、醫用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費還少。

小貼士

如您發現醫生未履行告知義務，未經您同意開具了醫保目錄外藥品、診療項目、醫用耗材及集中帶量采購非中選藥品，可撥打12345投訴舉報。

來源 | 廣州醫保

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

熱點文章

• 個人醫保繳費、使用信息怎麼查？戳這裏→

• 就醫地能否醫保直接結算？教您這樣查→

• 每個月都繳醫保，為什麼有的人醫保賬戶餘額卻是0元？