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胡佳團隊成功實施一例自製內嵌式三分支支架全腔內修復術

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2021年2月12日 -
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杏林幫
文章轉載自：華西醫院
專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導師，華西醫院心臟大血管外科副主任。 主要從事心臟大血管外科臨床醫療工作，診治各類複雜重症成人心臟外科疾病經驗較為豐富，並致力於新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創胸腔鏡瓣膜手術。 
近日，我院心臟大血管外科主動脈微創治療團隊在四川大學華西醫院臨床新技術項目（醫臨新-2018-091和20HXJS015）的支撐下，為一名69歲男性實施了「體外開窗自製內嵌式三分支支架全腔內修復A型主動脈夾層近端修復後再發主動脈弓部巨大動脈瘤手術」，術後4天患者順利出院，經文獻檢索，目前國內尚未見相似手術病例報導。 
患者吳先生，5年前因Stanford
A型主動脈夾層於我院行「升主動脈及右半弓置換術」，此次因「胸痛1天」於我院就診。 增強CT示：A型主動脈夾層近端修復術後，主動脈弓部巨大動脈瘤形成，最大直徑達58.1mm（圖1）。 患者主動脈弓部病變亟需解決，否則遠期發生主動脈夾層甚至自發性破裂的風險較高，但再次開胸血管置換手術的巨大創傷和手術風險讓患者及家屬望而生畏，一度試圖放棄手術治療。 華西醫院心臟大血管外科主動脈微創治療團隊胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內微創修復的可能性以及手術相關風險後，患者及家屬果斷選擇了腔內修復手術拆除體內這一「定時炸彈」。 
升主動脈置換術後再發主動脈弓部動脈瘤發病率約0.46%~0.5%。 對於涉及主動脈弓部的主動脈夾層/動脈瘤，開放直視下行「全主動脈弓置換+降主動脈象鼻支架植入術」仍為臨床首選治療方案。 隨著腔內修復技術的發展，主動脈腔內修復結合分支動脈平行支架技術、體外預開窗或原位開窗技術為該類患者提供了新的選擇。 
對於本例患者而言，首次開胸手術後術野的廣泛粘連和術中深低溫停循環使得開放直視手術創傷及風險極高，患者及家屬拒絕開放手術治療。 而常規的平行支架、體外預開窗或原位開窗等分支重建技術存在較高內漏風險，對於主動脈瘤患者而言，一旦發生內漏則功虧一簣。 為了最大限度降低患者圍術期風險，儘可能充分隔絕主動脈弓部動脈瘤，經過反覆評估患者病情和主動脈條件，全科討論手術方案後，團隊決定為患者實施「自製內嵌式三分支支架全腔內修復術」。 
第一步 體外測量+體外開窗+內嵌分支縫合
由於患者既往行升主動脈及右半弓置換手術，升主動脈人工血管為全腔內修復提供了可靠的近端錨定區，這也是實施本手術方案的先決條件。 根據術前CTA詳細測量的錨定距離和各分支開口的距離、直徑以及相對弓頂的角度，並詳細對比造影所測量的數據，確定預開窗位置（圖2）。 
採用灼燒筆進行體外三開窗，截取合適直徑和長度的分支動脈支架作為內嵌分支，分別縫合與窗口並縫製彈簧圈作為術中標記（圖3）。 再將自製內嵌式三分支支架回裝到輸送鞘內（圖4）。 
第二步 釋放主動脈支架
全麻後暴露雙側頸動脈備用。 穿刺右側股動脈，左側肱動脈植入5F導鞘備用。 經右側股動脈入路髂總—腹主—升主動脈上行並造影（圖5），評估弓部病變和主要分支供血情況並核實術前CT測量數據。 標記升主動脈人工血管位置，控制性降壓。 
超硬導絲建立軌道後導入遠端限制性支架，定位於胸降主動脈下段釋放（圖6），交換導入自製內嵌式三分支支架作為近端主體支架，將支架預先縫製的彈簧圈標記點分別對準無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈開口，支架近端定位於升主動脈人工血管內釋放（圖7）。 
第三步 逐一釋放弓上分支動脈支架
經右頸總動脈10F鞘引入導管導絲，配合選進無名動脈的內嵌分支中，造影確認後，導入無名動脈支架，近端定位完整重疊於內嵌分支的長度，釋放支架，完成無名動脈重建。 （圖8）
同上述方法重建左頸總動脈（圖9）和左鎖骨下動脈（圖10）
術後造影顯示：主體支架定位準確；瘤體隔絕良好，無內漏；弓部三分支血流通暢；遠段口徑限制適度支架過度自然（圖11）。 整體效果滿意，手術順利結束（圖12）。 
第四步 嚴密的術後監護+術後康復出院
手術結束後，患者轉至胸心血管重症監護室。 在重症監護室曹舸副主任醫師以及曾玲護士長帶領的醫護團隊的共同努力和細心照料下，患者術後6小時順利拔除氣管插管，第二天轉回普通病房。 術後複查夾層動脈瘤CTA顯示主動脈弓部整體形態良好，弓上分支動脈血流通暢，動脈瘤完全隔絕，未見明顯內漏（圖13）。 患者術後恢復順利，無手術併發症發生，於術後第4天順利出院。 術後一月複查顯示支架通暢，形態良好，無內漏（圖14）。 
主動脈弓部病變是一類嚴重影響患者遠期壽命的心血管疾病。 傳統正中開胸手術風險高，尤其是再次開胸手術。 全腔內修復手術能夠儘可能微創化隔絕病變部位，但應根據患者主動脈條件和病變特點，制定個體化的、精準化的腔內修複方案。 本例體外開窗自製內嵌式三分支支架全腔內修復主動脈弓部動脈瘤手術的成功，展現出華西醫院作為西南地區疑難重症中心的實力，診療過程中心臟大血管外科，麻醉科，胸心血管ICU等多學科團隊的團結合作也為此類疑難重症患者保駕護航添加了一份強有力的保障。 我們有能力，也有信心更加安全、微創和精準地祛除患者病痛，造福更多患者。 
胡佳，男，博士，教授，博士生導師，華西醫院心臟大血管外科副主任。 亞洲心胸血管外科醫師協會常務成員，中國醫師協會心血管外科分會青年委員，亞洲心臟瓣膜病委員會中國分會委員，國家心血管病專家委員會微創心血管外科專業委員會委員，國家心血管病專家委員會血管外科青年委員會副主任委員，中國醫師協會重症瓣膜病專委會委員，四川省學術技術帶頭人後備人選，四川省胸心血管外科專委會青年委員會副主任委員，成都市胸心血管外科專委會委員。 2012年7月博士畢業於香港中文大學醫學院外科學系，於2013年初回華西醫院工作。 2015年9月晉升副教授，破格成為碩士生導師，2019年破格晉升博士生導師。 
主要從事心臟大血管外科臨床醫療工作，診治各類複雜重症成人心臟外科疾病經驗較為豐富，並致力於新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹。 尤其在各類主動脈疾病的腔內修復和雜交手術治療方面處於國內先進水平，目前已獨立成功開展>500例危重主動脈疾病的微創/雜交手術治療，無重大不良事件發生；2015年底創新性地完成國內首例Marfan患者Bentall術後復發急性A型主動脈夾層的全腔內修復治療，相關創新技術文章發表於Journal
of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到國際同行高度評價；2019年初完成國際首例改良血流調節器治療A型夾層開放術後遠端殘餘夾層的全程主動脈腔內修復。 
目前負責2項國家自然科學基金，2項四川省科技廳課題，另作為主研參與4項國家自然科學基金，作為華西中心負責人參加多項腔內血管器械的多中心臨床研究。 近5年作為第一作者/通訊作者已發表SCI收錄論文35篇，中文核心期刊16篇。 擔任SCI收錄期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of
Cardiology的特邀審稿專家。

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杏林幫

文章轉載自：華西醫院

專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導師，華西醫院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫療工作，診治各類複雜重症成人心臟外科疾病經驗較為豐富，並致力於新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創胸腔鏡瓣膜手術。

近日，我院心臟大血管外科主動脈微創治療團隊在四川大學華西醫院臨床新技術項目（醫臨新-2018-091和20HXJS015）的支撐下，為一名69歲男性實施了「體外開窗自製內嵌式三分支支架全腔內修復A型主動脈夾層近端修復後再發主動脈弓部巨大動脈瘤手術」，術後4天患者順利出院，經文獻檢索，目前國內尚未見相似手術病例報導。

患者吳先生，5年前因Stanford

A型主動脈夾層於我院行「升主動脈及右半弓置換術」，此次因「胸痛1天」於我院就診。增強CT示：A型主動脈夾層近端修復術後，主動脈弓部巨大動脈瘤形成，最大直徑達58.1mm（圖1）。患者主動脈弓部病變亟需解決，否則遠期發生主動脈夾層甚至自發性破裂的風險較高，但再次開胸血管置換手術的巨大創傷和手術風險讓患者及家屬望而生畏，一度試圖放棄手術治療。華西醫院心臟大血管外科主動脈微創治療團隊胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內微創修復的可能性以及手術相關風險後，患者及家屬果斷選擇了腔內修復手術拆除體內這一「定時炸彈」。

升主動脈置換術後再發主動脈弓部動脈瘤發病率約0.46%~0.5%。對於涉及主動脈弓部的主動脈夾層/動脈瘤，開放直視下行「全主動脈弓置換+降主動脈象鼻支架植入術」仍為臨床首選治療方案。隨著腔內修復技術的發展，主動脈腔內修復結合分支動脈平行支架技術、體外預開窗或原位開窗技術為該類患者提供了新的選擇。

對於本例患者而言，首次開胸手術後術野的廣泛粘連和術中深低溫停循環使得開放直視手術創傷及風險極高，患者及家屬拒絕開放手術治療。而常規的平行支架、體外預開窗或原位開窗等分支重建技術存在較高內漏風險，對於主動脈瘤患者而言，一旦發生內漏則功虧一簣。為了最大限度降低患者圍術期風險，儘可能充分隔絕主動脈弓部動脈瘤，經過反覆評估患者病情和主動脈條件，全科討論手術方案後，團隊決定為患者實施「自製內嵌式三分支支架全腔內修復術」。

第一步體外測量+體外開窗+內嵌分支縫合

由於患者既往行升主動脈及右半弓置換手術，升主動脈人工血管為全腔內修復提供了可靠的近端錨定區，這也是實施本手術方案的先決條件。根據術前CTA詳細測量的錨定距離和各分支開口的距離、直徑以及相對弓頂的角度，並詳細對比造影所測量的數據，確定預開窗位置（圖2）。

採用灼燒筆進行體外三開窗，截取合適直徑和長度的分支動脈支架作為內嵌分支，分別縫合與窗口並縫製彈簧圈作為術中標記（圖3）。再將自製內嵌式三分支支架回裝到輸送鞘內（圖4）。

第二步釋放主動脈支架

全麻後暴露雙側頸動脈備用。穿刺右側股動脈，左側肱動脈植入5F導鞘備用。經右側股動脈入路髂總—腹主—升主動脈上行並造影（圖5），評估弓部病變和主要分支供血情況並核實術前CT測量數據。標記升主動脈人工血管位置，控制性降壓。

超硬導絲建立軌道後導入遠端限制性支架，定位於胸降主動脈下段釋放（圖6），交換導入自製內嵌式三分支支架作為近端主體支架，將支架預先縫製的彈簧圈標記點分別對準無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈開口，支架近端定位於升主動脈人工血管內釋放（圖7）。

第三步逐一釋放弓上分支動脈支架

經右頸總動脈10F鞘引入導管導絲，配合選進無名動脈的內嵌分支中，造影確認後，導入無名動脈支架，近端定位完整重疊於內嵌分支的長度，釋放支架，完成無名動脈重建。（圖8）

同上述方法重建左頸總動脈（圖9）和左鎖骨下動脈（圖10）

術後造影顯示：主體支架定位準確；瘤體隔絕良好，無內漏；弓部三分支血流通暢；遠段口徑限制適度支架過度自然（圖11）。整體效果滿意，手術順利結束（圖12）。

第四步嚴密的術後監護+術後康復出院

手術結束後，患者轉至胸心血管重症監護室。在重症監護室曹舸副主任醫師以及曾玲護士長帶領的醫護團隊的共同努力和細心照料下，患者術後6小時順利拔除氣管插管，第二天轉回普通病房。術後複查夾層動脈瘤CTA顯示主動脈弓部整體形態良好，弓上分支動脈血流通暢，動脈瘤完全隔絕，未見明顯內漏（圖13）。患者術後恢復順利，無手術併發症發生，於術後第4天順利出院。術後一月複查顯示支架通暢，形態良好，無內漏（圖14）。

主動脈弓部病變是一類嚴重影響患者遠期壽命的心血管疾病。傳統正中開胸手術風險高，尤其是再次開胸手術。全腔內修復手術能夠儘可能微創化隔絕病變部位，但應根據患者主動脈條件和病變特點，制定個體化的、精準化的腔內修複方案。本例體外開窗自製內嵌式三分支支架全腔內修復主動脈弓部動脈瘤手術的成功，展現出華西醫院作為西南地區疑難重症中心的實力，診療過程中心臟大血管外科，麻醉科，胸心血管ICU等多學科團隊的團結合作也為此類疑難重症患者保駕護航添加了一份強有力的保障。我們有能力，也有信心更加安全、微創和精準地祛除患者病痛，造福更多患者。

胡佳，男，博士，教授，博士生導師，華西醫院心臟大血管外科副主任。亞洲心胸血管外科醫師協會常務成員，中國醫師協會心血管外科分會青年委員，亞洲心臟瓣膜病委員會中國分會委員，國家心血管病專家委員會微創心血管外科專業委員會委員，國家心血管病專家委員會血管外科青年委員會副主任委員，中國醫師協會重症瓣膜病專委會委員，四川省學術技術帶頭人後備人選，四川省胸心血管外科專委會青年委員會副主任委員，成都市胸心血管外科專委會委員。2012年7月博士畢業於香港中文大學醫學院外科學系，於2013年初回華西醫院工作。2015年9月晉升副教授，破格成為碩士生導師，2019年破格晉升博士生導師。

主要從事心臟大血管外科臨床醫療工作，診治各類複雜重症成人心臟外科疾病經驗較為豐富，並致力於新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹。尤其在各類主動脈疾病的腔內修復和雜交手術治療方面處於國內先進水平，目前已獨立成功開展>500例危重主動脈疾病的微創/雜交手術治療，無重大不良事件發生；2015年底創新性地完成國內首例Marfan患者Bentall術後復發急性A型主動脈夾層的全腔內修復治療，相關創新技術文章發表於Journal

of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到國際同行高度評價；2019年初完成國際首例改良血流調節器治療A型夾層開放術後遠端殘餘夾層的全程主動脈腔內修復。

目前負責2項國家自然科學基金，2項四川省科技廳課題，另作為主研參與4項國家自然科學基金，作為華西中心負責人參加多項腔內血管器械的多中心臨床研究。近5年作為第一作者/通訊作者已發表SCI收錄論文35篇，中文核心期刊16篇。擔任SCI收錄期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of

Cardiology的特邀審稿專家。